甲方(遺贈人)：×××(寫明姓名、住址)
乙方(受贈人)：×××(寫明姓名、住址)
甲乙雙方就遺贈事宜達成協(xié)議如下：
一、甲方所有的×××(寫明遺贈財產(chǎn)的基本情況)，在甲方死亡后贈送給乙方。其所有權的證明為：(寫明證明甲方擁有所有權的證據(jù)名稱，如贈與房屋，就應有房產(chǎn)所有權證)。
二、乙方應于每月十日前給付甲方生活費××元，醫(yī)療補助費××元(可以約定其他費用)。
三、乙方應在甲方去世后三十日內(nèi)辦理贈與財產(chǎn)的所有權轉(zhuǎn)移手續(xù)。逾期不辦的，視為拒絕遺贈，其遺產(chǎn)可按法定繼承處理。
四、甲方應負對遺贈財產(chǎn)的維護責任，不得隨意處理遺贈的財產(chǎn)。如果甲方故意將財產(chǎn)損壞或者送給他人的，乙方有權要求甲方修理、更換或者收回;甲方拒不修理、更換或者收回的，乙方有權終止協(xié)議。
五、乙方應當按時給付甲方費用。逾期給付的，甲方有權要求乙方履行協(xié)議。
如果連續(xù)三個月不給付費用的，甲方有權終止協(xié)議。
六、本協(xié)議自××日起生效(可以寫自公證之日起生效)。本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。
甲方：×××(簽字、蓋章)
乙方：×××(簽字、蓋章)
×年×月×日
2.說明
遺贈協(xié)議是指遺贈人與受贈人達成的在遺贈人死亡后將其財產(chǎn)贈送給受贈人，受贈人負責遺贈人生前生活費用或者其他附帶條件的協(xié)議。遺贈協(xié)議是雙務的，它是公民生前處理自己財產(chǎn)的行為。通常用于無生活來源的人與社會組織之間的互助扶養(yǎng)關系。簽訂遺贈協(xié)議應當注意的問題有：
(1)遺贈協(xié)議的標的物必須是遺贈人自己所有的財產(chǎn)或者某種權利，遺贈人不能把不屬于自己或者自己無權處理的財產(chǎn)和權利贈送他人，否則，構成侵害他人權益的行為。
(2)遺贈人有負責遺贈財產(chǎn)完好的義務。要明確終止、變更協(xié)議的條件。
