范文：
__________人民法院
離婚調解書
(人民法院在審理過程中主持調解的)
( )民 字第 號
原告：……(寫明姓名或名稱等基本情況)
被告：……(寫明姓名或名稱等基本情況)
當事人和其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法，與一審民事判決書相同。)
本院于________年______月______日立案受理了原告訴被告___________(寫明案由)一案。依法由審判員……適用簡易程序公開(或不公開)進行了審理。(寫明當事人的訴訟請求和簡要事實)
本案在審理過程中，經人民法院主持調解，雙方當事人自愿達成如下協議：
……(寫明協議的內容)。
……(寫明訴訟費用的負擔)。
雙方當事人一致同意本調解協議自雙方在調解協議上簽名或捺印后即具有法律效力。
上述協議，不違反法律規定，本院予以確認。
審判員___________
_______年______月______日
(院印)
書記員___________
注：
1、本樣式供人民法院在當事人一方要求調解而達成調解協議時制作具有法律效力的民事調解書時使用。
2、“協議內容”，是指當事人自愿達成解決爭訟的協議條款。“訴訟費用的負擔”，如果是由雙方當事人協商解決的，可以作為調解協議的最后一項內容予以寫明;如果訴訟費用是由人民法院決定的，應當在協議內容之后另起一行寫明。
3、離婚調解書經書記員核對無異后，加蓋“本件與原本核對無異”章。
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