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　（　　）××字第××號
　根據檔案記載（或經調查或經向知情人×××和×××調查），茲證明×××（男或女，××××年×月×日出生，××××年×月×日死亡，生前住臺灣省××市××街××號）的配偶和直系親屬共有以下×人：
　父親：×××，××××年×月×日出生，××××年×月×日死亡。
　母親：×××，××××年×月×日出生，××××年×月×日死亡。
　配偶：×××，××××年×月×日出生（于××××年×月×日與被繼承人×××結婚），現住××省××市××街××號（或于××××年×月×日死亡）。
　長男：×××，××××年×月×日出生，現住××省××市××街××號（或于××××年×月×日死亡，生前未婚亦無子女）。
　次男：×××，××××年×月×日出生，現住××省××市××街××號。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××省××市公證處
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公證員
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年×月×日